zwischen
Herrn/Frau___________________________________________________________ (nachfolgend Patient) und
Heilpraktiker für Psychotherapie
Herrn/Frau ___________________________________ ____________(nachfolgend Therapeut)
1. Vertragsgegenstand
Der Patient nimmt beim Therapeuten eine psychotherapeutische Behandlung in Form einer □ Einzeltherapie □ Familientherapie □ Gruppentherapie in Anspruch (bitte ankreuzen) einschließlich der dazu notwendigen Diagnose- und Testverfahren. Dabei können außer den wissenschaftlich anerkannten auch solche psychotherapeutischen Verfahren Anwendung finden, denen eine schulmedizinische Anerkennung fehlt und die den Regeln der Alternativmedizin folgen.
2.) Honorar
Das Honorar berechnet sich nach dem jeweiligen Zeitaufwand der Behandlung. Vereinbart wird eine Vergütung in Höhe von ………….… € je 60 Minuten. Das unverbindliche Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) findet keine Anwendung.
Das Honorar ist unmittelbar fällig und innerhalb von 10 Tagen nach Rechnungsstellung zu zahlen. Wird keine Rechnung gewünscht, ist das Honorar in bar gegen Quittung zu zahlen.
3. Kosten-Aufklärung
Heilpraktiker nehmen nicht am System der gesetzlichen Krankenversicherung teil. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten deshalb grundsätzlich keine Erstattung der Behandlungskosten seitens ihrer Krankenkasse.
Über etwaige Ausnahmen (z.B. freiwillige Satzungsleistungen) informieren Sie sich bitte bei Ihrer Krankenkasse vor Aufnahme der Behandlung.
Versicherte bei privaten Krankenkassen mit Voll- oder Zusatzversicherung können einen Erstattungsanspruch ihrer Behandlungskosten gegenüber ihrer Versicherung haben. Dieser ist vor Beginn der Therapie vom Patienten abzuklären. Ebenso hat dieser das Erstattungsverfahren mit seiner Privatkrankenversicherung stets eigenverantwortlich durchzuführen. Die Erstattungen sind in der Regel auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker beschränkt. Etwaige Differenzen zwischen den Beträgen aus dem Gebührenverzeichnis und dem vertraglich vereinbarten Heilpraktiker-Honorar sind vom Patienten zu tragen. Die Ergebnisse sämtlicher Erstattungsverfahren haben keinen Einfluss auf das vereinbarte Heilpraktiker-Honorar. Der Honoraranspruch des Therapeuten ist vom Patienten unabhängig von jeglicher Versicherungs- und/oder Beihilfeleistung in voller Höhe zu begleichen.
4.) Ausfallhonorar
Bei nicht in Anspruch genommenen, fest vereinbarten Behandlungsterminen schuldet der Patient dem Therapeuten ein Ausfallhonorar in Hohe von 50 % der Gesamtgebühr von.......... €. Der Ausfallbetrag ist sofort zahlbar.
Die vorstehende Zahlungsverpflichtung tritt nicht ein, wenn der Patient mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin absagt oder ohne sein Verschulden am Erscheinen verhindert ist. In diesem Fall ist der Grund der Verhinderung unverzüglich mitzuteilen und auf Verlangen nachzuweisen. Der Nachweis, dass kein Schaden oder nur ein wesentlich niedrigerer entstanden sei, bleibt hiervon unberührt. Ebenso der Nachweis eines höheren Schadens durch den Therapeuten.
5.) Weitere Hinweise
a) Heilpraktiker für Psychotherapie dürfen weder verschreibungspflichtige Medikamente verordnen noch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausstellen.
b) Die behandlungsrelevanten persönlichen Angaben und medizinischen Befunde des Patienten werden in einer Patientenkartei (Stammblatt) erhoben und sicher gespeichert.
Mit seiner Unterschrift unter diesen Vertrag stimmt der Patient dieser Datenspeicherung zu.
c) Die Patientin/der Patient wird darauf hingewiesen, dass die Behandlung eine ärztliche Therapie nicht vollständig ersetzen kann. Sofern ärztliche Rat erforderlich ist, wird der Therapeut dies der Patientin/dem Patienten unverzüglich mitteilen.
d) Der/die Patient/in wurde darüber aufgeklärt, dass Psychotherapie keine körperliche Untersuchung und Behandlung durch einen Arzt ersetzt. Bei diesbezüglichen Beschwerden ist der Patient aufgefordert, sich in die Behandlung eines Arztes zu begeben.
6. Anlagen
Das beigefügte Patientenstammblatt ist Bestandteil dieses Vertrages. Die Patientin/der Patient hat von diesem Vertrag und der Anlage eine Kopie erhalten.
Ort, Datum _________________________________________________________
Patientin/Patient ____________________________________________________
Heilpraktiker/in für Psychotherapie ______________________________________